SP prepara regra para cobrar planos de saúde

Valor Econômico 

03/02/2011

Autor(es): Cristiane Agostine e Luciano Máximo | De São Paulo

O governo de São Paulo prepara medidas que podem colocá-lo frente a frente com o setor privado de saúde. O novo secretário estadual de Saúde, Giovanni Guido Cerri, está formulando projeto-piloto que deve ser implementado ainda este ano para permitir que o Estado cobre dos convênios médicos o atendimento realizado a seus segurados em hospitais públicos - embate que vem sendo perdido em nível nacional.

Em entrevista ao Valor, Cerri revelou que a proposta prevê a identificação dos pacientes dos planos antes mesmo do atendimento, por meio de um cartão. Além disso, as cobranças serão feitas em base contratual diretamente entre o hospital e as operadoras de planos de saúde. A princípio, o ressarcimento será testado nas unidades hospitalares paulistas administradas por organizações sociais (OS), entidades de direito privado. "A cobrança de uma instituição privada para outra é muito mais fácil, rápida e simples em relação à cobrança feita pelo Estado", avalia Cerri.

A política está sendo construída em parceria com a Agência Nacional de Saúde (ANS), autarquia do Ministério da Saúde responsável pelo ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS). Na segunda-feira, Cerri conversou com o presidente da ANS, Maurício Ceschin, sobre a possibilidade de estender o modelo para todo o país. Entre 2007 e 2009, as notificações de cobrança emitidas pela ANS registraram redução de 75%, enquanto a devolução dos convênios ao SUS caiu mais de 40% no período. Um dos motivos para o desempenho ruim são as impugnações das cobranças obtidas na Justiça pelos convênios, principalmente nas instâncias inferiores. Movimentos de saúde cobram decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) para dar jurisprudência a esse tipo de processo.

O teste começará no Instituto do Câncer, administrado por uma OS. Segundo Cerri, 22% dos internados na unidade têm planos de saúde. "São pacientes que contribuem todo mês com planos de saúde, e o convênio não faz nenhum ressarcimento ao Estado", diz o secretário. A implementação do modelo pode durar até dois anos.

No projeto-piloto de São Paulo, os pacientes serão identificados ao ingressar no hospital e a cobrança será feita imediatamente. Para a ANS, o problema atual no ressarcimento ao SUS é detectar os pacientes de planos de saúde. "Se ele fosse identificado na porta, não teria dificuldade de cobrar. O problema é isso não acontece. Na entrada [o hospital] já se comunica com o plano de saúde para informar que o paciente será atendido", explica Cerri. Se o plano de saúde discordar do atendimento, será o responsável pelo deslocamento do paciente até outro hospital.

A legislação atual, em vigência desde 1998, prevê que as operadoras reembolsem o SUS quando um segurado de convênio médico utiliza a rede pública. A ANS é a responsável pela cobrança, que é feita após o tratamento. A agência cruza os dados da lista de pessoas atendidas nos hospitais públicos com a lista dos planos de saúde.

A proposta de São Paulo prevê duas mudanças em relação à lei atual: além da identificação logo no início do tratamento, a cobrança será feita pelo Estado, não pela ANS. Para tentar minimizar os problemas com as empresas operadoras dos planos, o governo prevê a formalização da cobrança em contrato. "Um caminho é a contratualização. O paciente entrou [no hospital], o plano paga", diz Cerri.

O projeto ainda não foi discutido com os planos de saúde, mas deve enfrentar resistência das empresas, embora Cerri acredite no contrário: "É uma questão de justiça social." A FenaSaúde, entidade de classe do setor, informou, por meio de sua assessoria, que prefere aguardar o amadurecimento do projeto para se manifestar.

O novo modelo de cobrança deve ser implementado em São Paulo por ser o Estado com o maior número de pessoas cobertas por planos de saúde. Nas contas do secretário estadual, metade da população que vive na cidade de São Paulo tem plano de saúde. No interior são 40%. Giovanni Guido Cerri discutiu o assunto na semana passada também com o ministro da Saúde, Alexandre Padilha, que é favorável à criação de mecanismos mais eficientes de identificação de pacientes de planos de saúde que utilizam a rede do SUS.

Em São Paulo, até 25% dos leitos dos hospitais públicos podem receber pacientes com planos de saúde. Segundo o secretário estadual, no Hospital das Clínicas, os usuários de convênios representam 5% do total de atendimentos e os recursos obtidos com essa faixa representam um quarto de toda a receita da unidade. No Instituto do Coração, o serviço a destinado a pacientes conveniados representa metade da receita. "Esses recursos permitem investimentos em infraestrutura que possibilitam melhor atendimento a todos os pacientes", justifica Cerri. "Não tem lógica o hospital público atender paciente de plano de saúde e não ter ressarcimento."

Para o pesquisador Mário Scheffer, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), o envolvimento das secretarias estaduais de Saúde no processo de ressarcimento do SUS é uma boa maneira para destravar os processos. Já a "contratualização" das cobranças é considerado um risco, por abrir espaço aos planos de saúde nos hospitais públicos. "O processo decisório na ANS é muito burocrático e demorado, os governos podem ser importantes atores para agilizar a identificação dos procedimentos, principalmente nos Estados com grande cobertura do sistema privado. Quanto à ideia de São Paulo, qual a garantia de que o hospital público não será transformado em um da rede credenciada do convênio?", pondera Scheffer.